Dit formulier kan worden gebruikt voor nieuwe aanmeldingen of voor wijzigingen

Wat wilt u doorgeven? *

Aanmelden van een nieuw lidWijziging doorgeven van een bestaand lid

Gegevens deelnemer

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *
ManVrouwNeutraal

Geboortedatum *

Straatnaam & huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Emailadres *

Emailadres bevestigen *

Telefoonnummer *

Contactpersoon

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer (vast) *

Telefoonnummer (mobiel) *

Emailadres *

Factuur gegevens *

Factuur Adres *

Factuur Postcode *

Factuur Woonplaats *

Factuur E-mailadres *

Dit e-mail adres zal worden gebruikt om de factuur na toe te sturen.

Deelnemer zal gaan deelnemen aan de volgende activiteiten

Keuze activiteit *
BocceBowlenPlaybackSjoelenStijldansenTafeltennisWandelenZaalvoetbalZwemmen

Ingangsdatum *

Overige (medische) informatie

Akoord verklaring *
Hierbij verklaard de deelnemer en of zijn wettige vertegenwoordiger bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld.
Als Stichting de Brug Regio Stad Groningen de mail of inschrijfformulier heeft ontvangen, gaan wij er vanuit dat - je contact hebt gehad met de leidinggevende van de betreffende activiteit en met hem hebt afgesproken dat je als deelnemer daar gaat beginnen. - er medisch en financieel geen bezwaar is om deel te nemen aan gewenste activiteit(en). - de rekening steeds binnen 14 dagen na ontvangst betaald wordt.

Datum akkoord *